Na podstawie § 22 Statutu Sołectwa Barycz stanowiącego załącznik  do Uchwały Nr XXI.147.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016r. w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Barycz (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r.  poz. 3570 z późn. zm.), § 22 Statutu Sołectwa Domaradz stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXI.148.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016r. w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Domaradz (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3571, z późn. zm.), § 22 Statutu Sołectwa Golcowa stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz
z dnia 28 września 2016 r., w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Golcowa (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3572 z późn. zm.),
zarządzam, co następuje:
 
§ 1. Ustala się następujące wzory druków obowiązujących w wyborach sołtysów i rad sołeckich w Sołectwach w Gminie Domaradz:

1. zgłoszenie kandydata na Sołtysa – załącznik nr 1 ;
2. zgłoszenie kandydatów na członka Rady Sołeckiej - załącznik nr 2;
3. zgłoszenie kandydatów na członka Obwodowej Komisji Wyborczej – załącznik Nr 3;
4. karta do głosowania w wyborach  na Sołtysa – załącznik nr 4;
5. karta do głosowania w wyborach na członka Rady Sołeckiej- załącznik nr 5;
6. protokół z przeprowadzonych wyborów Sołtysa – załącznik nr 6;
7. protokół z przeprowadzonych wyborów członków Rady Sołeckiej- załącznik nr 7;
8. protokół z przeprowadzonego losowania – załącznik nr 8;
9. karta do głosowania w wyborach sołtysa w których głosuje się na jednego kandydata – załącznik  nr 9
10. protokół z przeprowadzonych wyborów  w których zgłoszono jednego  kandydata na sołtysa – załącznik nr 10  

§ 2. Traci moc obowiązującą  zarządzenie Nr 120.60.2018 Wójta Gminy Domaradz z dnia 21 listopada 2018 roku w sprawie ustalenia wzorów druków obowiązujących w wyborach sołtysów i rad sołeckich, w Sołectwach w Gminie Domaradz.
 
§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
 
                                                                                          
 
                                                                                     Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
                                             
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA
 
………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na Sołtysa)
 
………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na Sołtysa)
 
                                                         Z g ł a s z a m
Na Sołtysa sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
                                                         (imię /imiona i nazwisko)
 
Wiek……………………………………………………………………………………………
 
Zamieszkałego ………………………………………………………………………………..
                                                                          (adres)
 
 
Data ………………………………………..
 
 
                                                                                      
                                                                    ………………………………………………..
                                                                                    (podpis osoby zgłaszającej)
 
 
Do zgłoszenia dołączam:

1. Wykaz osób popierających kandydata na Sołtysa,
2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie.

 
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
 
Zgłoszenie kandydata w Sołectwie ……………………………………………………….. 
 zgłoszonego przez  ........................................................................................                                             
                                                   (imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
 
 

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Nr ewidencyjny PESEL	Podpis czytelny
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
 
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
 
 
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
 
 
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
 
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na Sołtysa w Sołectwie
 
...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
                         
 
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
 
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
 
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
 
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa ………………………………………...w Gminie Domaradz.
                                                                          
 
 
 
 
...................................                                                             .............................................................
              /data/                                                                                                     /czytelny podpis kandydata/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na Sołtysa
 
               Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy związanych z zarządzonymi wyborami Sołtysów i członków Rad Sołeckich, w tym rejestracji kandydatów.
4. Podstawy przetwarzania:

1. obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie  uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
2. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
3. zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.

5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

1. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
2. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
3. odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
7. W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
8. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
9. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
10. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
11. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
12. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.

 
       Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o  przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
 
 
 
 
              ……………………………………                                                          ……………………………………
                        (data, miejscowość)                                                                      (podpis kandydata)
 
 
 
                                                                                               Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
                                             
 
 
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ
 
……………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na członka Rady Sołeckiej)
 
………………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na członka Rady Sołeckiej)
 
                                                         Z g ł a s z a m
Na członka Rady Sołeckiej sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
                                                           (imię /imiona i nazwisko)
 
Wiek …………………………………………………………………………………………………
 
Zamieszkałego ……………………………………………………………………………………..
                                                       (adres)
 
Data ………………………………………..
 
 
                                                                                                                
                                                                     ………………………………………………..
                                                                                                      (podpis osoby zgłaszającej)
 
Do zgłoszenia dołączam:
1.Wykaz osób popierających kandydata na członka Rady Sołeckiej,
2.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie.
 
 
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
 
Zgłoszenie kandydata na członka Rady Sołeckiej w Sołectwie ……………………… 
zgłoszonego przez  ..........................................................................                                             
                                                 (imię i nazwisko oraz adres osoby zgłaszającej)
 
 
 

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Nr ewidencyjny PESEL	Podpis czytelny
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
 
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
 
 
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
 
 
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
 
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Rady Sołeckiej w
 
Sołectwie...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
                         
 
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
 
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
 
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
 
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa …………………………………………...w Gminie Domaradz.
                                                                          
 
 
 
 
...................................                                                             .............................................................
              /data/                                                                                                     /czytelny podpis kandydata/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na członka Rady Sołeckiej
 
               Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:

13. Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
14. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
15. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy związanych z zarządzonymi wyborami Sołtysów i członków Rad Sołeckich, w tym rejestracji kandydatów.
16. Podstawy przetwarzania:

4. obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie  uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
5. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
6. zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.

17. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

4. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
5. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
6. odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.

18. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
19. W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
20. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
21. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
22. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
23. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
24. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.

 
       Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o  przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
 
 
 
 
              ……………………………………                                                          ……………………………………
                        (data, miejscowość)                                                                      (podpis kandydata)
 
 
 
 
                                                                               Załącznik nr 3
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania
w wyborach
....................................................................................................................,
^{(określenie wyborów)}
zarządzonych na dzień  ……………………………. r.
 

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL

Numer telefonu

Adres e-mail

 
 

Dane osoby kandydującej na członka obwodowej komisji wyborczej  ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach …………………………………………………………………………………………………………………………………………K

 

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL

Numer telefonu

Adres e-mail

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach ………………………………………………………………………………., posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.   ....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................           (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

 
 
....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
 
 
 
 

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Data zgłoszenia

_

_

2

0

Godzina zgłoszenia

:

.........................................................................................                                                                                      (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Klauzula informacyjna RODO dla członków Obwodowych Komisji Wyborczych
 
               Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:

25. Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
26. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
27. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z kandydowaniem Pani/Pana na członka Obwodowej Komisji Wyborczej w wyborach Sołtysa i członków Rady Sołeckiej na terenie Gminy Domaradz.
28. Podstawy przetwarzania:

7. obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie  uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
8. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
9. zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.

29. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

7. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
8. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
9. odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.

30. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
31. W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
32. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
33. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
34. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
35. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
36. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.

 
       Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o  przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
 
 
 
 
              ……………………………………                                                          ……………………………………
                        (data, miejscowość)                                                                      (podpis kandydata
 
 
 
  Załącznik nr 4
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
 
 
Sołectwo ………………………….
 
 
 
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na Sołtysa
 
Lista kandydatów na sołtysa
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
 
INFORMACJA:
Głosować można tylko na jednego kandydata, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk dwóch lub więcej kandydatów powoduje nieważność głosu. Nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów oraz postawienie innego znaku niż znak „X”, również powoduje nieważność głosu.
 
 
Miejsce na pieczęć urzędową gminy                                                         Miejsce na pieczęć obwodowej komisji                    
                                                                                                                  wyborczej
               (nadruk)
 
 
 
 
                                                                                  Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
Sołectwo  …………………………
 
 
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na członków Rady Sołeckiej
Lista kandydatów na członków Rady Sołeckiej
 

0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko)

0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko)

INFORMACJA:
Głosować można maksymalnie na 10 kandydatów, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk większej ilości kandydatów lub nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów powoduje nieważność głosu. Postawienie innego znaku niż znak „X” w kratce przy nazwisku kandydata, również powoduje nieważność głosu.
 
 
Miejsce na pieczęć urzędową gminy                           Miejsce na pieczęć obwodowej komisji wyborczej
               (nadruk)
 
 
 
Załącznik nr 6
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r
 

WYBORY SOŁTYSA sołectwa …………………………

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon)

 
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
 na sołtysa sołectwa  ……………………….
 
Głosowanie w dniu ………………….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
 
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła
2.	Komisja otrzymała kart do głosowania.
3.	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania.

 
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
 

5.	Liczba kart wyjętych z urny w tym
5a.	- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte)
5b.	- liczba kart ważnych
6.	Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym
6a.	- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" przy więcej niż jednym nazwisku kandydata lub większej liczby kandydatów
6b.	- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego
6c.	- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata
7	Liczba głosów ważnych z kart ważnych (oddanych łącznie na wszystkich Kandydatów)

 
III. NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA SOŁTYSA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH

1.
2.

 
8.^x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
9.^*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
10.^x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, ^xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
11.^x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, ^xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
12.^x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
 
1.          ...........................................................................................                             .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji)                                                                (podpis)
2.          ...........................................................................................                             ......................
3.          ...........................................................................................                             ......................
4.         ...........................................................................................                              .....................
5.          ...........................................................................................                             .....................
 
(pieczęć Komisji)
 

 

^x)  Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
^xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu              
                                                                                       Załącznik nr 7
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
 

WYBORY DO RADY SOŁECKIEJ sołectwa ………………………………………

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon)

 
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
                  na członków Rady Sołeckiej …………………………
 
Głosowanie w dniu ................... …….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
 
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła
2.	Komisja otrzymała karty do głosowania
3.	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

 
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
 

5.	Liczba kart wyjętych z urny w tym
5a.	- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte)
5b.	- liczba kart ważnych
6.	Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym
6a.	- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" obok nazwisk większej liczby kandydatów niż liczba mandatów w radzie sołeckiej lub większej liczby kandydatów
6b.	- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego
6c.	- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata
7	Liczba głosów ważnych z kart ważnych

 
 
III. LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH ODDANYCH NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW RADY SOŁECKIEJ
 
Dane kandydatów

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 
8.^x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 
9.^*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 
10.^x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, ^xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.^x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów ^xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
12.^x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 
 
 
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
 
1.          ...........................................................................................                             .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji)                                                                (podpis)
2.          ...........................................................................................                             ....................                                                                                                           
4.         ...........................................................................................                              .....................
5.          ...........................................................................................                             .....................
                                  
(pieczęć Komisji)
 
 
 

 

^x)  Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
^xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                 Załącznik nr 8
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
 
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEGO LOSOWANIA
rozstrzygającego w wyborach  Sołtysa / członka  Rady Sołeckiej
w sołectwie …………………………………. 
 
Przewodniczący ……………………………… Gminnej Komisji Wyborczej  w sołectwie  
(nazwisko i imię)                                                                       
…………………………, niezwłocznie po ustaleniu liczby głosów ważnych oddanych na poszczególnych kandydatów w wyborach na sołtysa/ członka Rady Sołeckiej, przeprowadzonych  w dniu …………………………………… w obecności członków komisji przeprowadził w dniu ………….losowanie kandydata na sołtysa / na członka Rady Sołeckiej, spośród kandydatów, którzy otrzymali równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania mandatu:
 

1. ……………………………………………..

                            (nazwisko i imię)

2. …………………………………………….

 

3. …………………………………………….

 
W wyniku losowania Gminna Komisja Wyborcza stwierdza, że Sołtysem / członkiem Rady Sołeckiej  w sołectwie ………………………………wybrany został :
1……………………………………………………..
                            (nazwisko i imię)
 
2………………………………………………………
 
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1………………………………………………………..                  ……………………………                       
 ( nazwisko i imię – funkcja w Komisji)                                                                              ( podpis)
2………………………………………………………..                   ………………………………
3………………………………………………………                 ……………………………..           
 
 
( pieczęć Komisji)
                                                                  
  Załącznik nr 9
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r.
 
Sołectwo …………………..
 
KARTA  DO  GŁOSOWANIA
w wyborach Sołtysa
 
Kandydat na Sołtysa  Sołectwa ………………………………………………………….
 
TAK☐
………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
NIE☐
 
Informacja

1. Jeżeli chcesz zagłosować na kandydata, postaw znak „X” w kratce przy słowie „TAK”
2. Jeżeli nie chcesz zagłosować na kandydata, postaw znak „X” w kratce przy słowie „NIE”
3. Jeżeli postawisz znak „X” w obu kratkach albo nie postawisz znaku „X” w żadnej kratce, Twój głos będzie nieważny.
4. Postawienie innego znaku niż „X” w kratce przy nazwisku kandydata , również  powoduje nieważność głosu.

 
Miejsce na pieczęć urzędową gminy                    Miejsce na pieczęć obwodowej komisji
                 (nadruk)                                                    wyborczej
 
 
 
Załącznik nr 10
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024. 
Wójta Gminy Domaradz
 z dnia 08.08.2024r
 

WYBORY SOŁTYSA sołectwa …………………………………….

Siedziba Sołeckiej Komisji Wyborczej (adres, telefon)

 
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów w których zgłoszono jednego  kandydata na sołtysa sołectwa …………………………
 
 
Głosowanie w dniu …………               r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
 
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1.	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła
2.	Komisja otrzymała kart do głosowania.
3.	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
4.	Liczba niewykorzystanych kart do głosowania.

 
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
 

5.	Liczba kart wyjętych z urny w tym
5a.	- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte)
5b.	- liczba kart ważnych
6.	Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym
6a.	- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x"  jednocześnie za i przeciw wyborowi
6b.	- liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia  znaku "x" ani za , ani przeciw wyborowi nazwisku kandydata skreślonego
7.	Liczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych za i przeciw wyborowi

 
III. ZA  WYBOREM  KANDYDATA NA SOŁTYSA ORAZ PRZECIW WYBOROWI  KANDYDATA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH
 
 

Nazwisko i imię kandydata na Sołtysa : ………………………………………………………………………………………………
1.	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2.	Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

 
8.^x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
9.^*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
10. ^xx   Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, ^xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
11. ^xx  Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, ^xx
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 
 
12.^x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 
 
 
 
 
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
 
1.          ...........................................................................................             ..............................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji)                                                                (podpis)
2.          ...........................................................................................             …...........................
3.          ...........................................................................................                   ..............................
4.         ...........................................................................................                  ..............................
5.          ...........................................................................................                 ..............................
 
(pieczęć Komisji)
 
 

 

^x)  Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
^xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.